Duchowość w ciężkiej chorobie i w zdrowiu – przegląd systematyczne

Omówienie artykułu: Spirituality in serious illness and health
T.A. Balboni i wsp
JAMA, 2022; 328: 184–197

Opracowała Anna Bagińska
Konsultował dr hab. n. med. Jakub Pawlikowski, prof. UML

Skróty: CI – przedział ufności, HR – hazard względny, RCT – badanie z randomizacją

Metodyka: spośród 15 431 odnalezionych badań pierwotnych i wtórnych opublikowanych w latach 2000–2022 do analizy włączono 371 badań dotyczących duchowości osób ciężko chorych oraz 215 badań dotyczących duchowości i populacyjnych efektów zdrowotnych.

Populacja: osoby w zaawansowanej lub terminalnej fazie choroby, u schyłku życia lub wymagające opieki paliatywnej (kryterium włączenia badania do przeglądu: >=100 uczestników) oraz grupy osób zdrowych (kryterium włączenia badania do przeglądu: >=1000 uczestników albo >=100 uczestników w RCT, w których wykorzystano zwalidowane narzędzia oceny duchowości).

Opis metody: zespół badawczy dokonał przeglądu dostępnych danych naukowych z opublikowanych w latach 2000–2022 badań (prospektywnych, przekrojowych, z randomizacją, metaanaliz) na temat roli duchowości w opiece nad osobami ciężko chorymi oraz wpływu opieki duchowej na populacyjne efekty zdrowotne. Jakość badań oceniono według kryteriów Cochrane i wykluczono te, które miały poważne lub krytyczne ryzyko błędu systematycznego. Wielospecjalistyczny zespół ekspertów przeanalizował zebrane dane pogrupowane w kilku określonych obszarach dla opieki duchowej nad ciężko chorymi (tab. 1) i populacyjnych efektów zdrowotnych (tab. 2), a następnie z wykorzystaniem metody delfickiej sformułował na ich podstawie 21 wniosków mających silne oparcie w danych naukowych oraz 6 głównych zaleceń dotyczących uwzględniania sfery duchowej w opiece nad ciężko chorymi oraz w zdrowiu publicznym.

Wyniki: p. tab. 1 i 2 

Tabela 1. Duchowość a opieka nad osobami ciężko chorymi
Oceniana kategoriaLiczba badań o małym lub umiarkowanym ryzyku błęduLiczebność populacji badanej (mediana)Wyniki
znaczenie duchowości u ciężko chorych128 278 1) 71–99% ciężko chorych uważa duchowość za ważną
2) mierniki duchowości (np. dobrostan duchowy, spokój ducha) są powiązane u ciężko chorych z lepszą jakością życia
potrzeby duchowe ciężko chorych37 292 1) 23–98% ciężko chorych deklaruje potrzeby duchowe
2) niezaspokojone potrzeby duchowe wiążą się z gorszą jakością życia
opieka duchowa nad ciężko chorymi82 356 1) 50–96% ciężko chorych deklaruje potrzebę opieki duchowej jako elementu opieki medycznej
2) pracownicy ochrony zdrowia zbyt rzadko uwzględniają potrzeby duchowe w opiece nad ciężko chorymi – otrzymuje ją 9–51% takich pacjentów
3) interwencje ukierunkowane na poprawę opieki duchowej prowadzone wśród pracowników medycznych skutkują poprawą jej jakości
duchowość i decyzje osób ciężko chorych dotyczące opieki medycznej32 317 duchowość może odgrywać rolę w podejmowaniu decyzji medycznych przez osoby ciężko chore
interwencje uwzględniające aspekt duchowy30 196 interwencje uwzględniające aspekt duchowy wiążą się z poprawą jakości życia ciężko chorych

Tabela 2. Wpływ duchowości na populacyjne efekty zdrowotne
Punkty końcoweRodzaj badań (liczba badań)Liczebność populacji badanej (mediana)Wyniki
zgon z jakiejkolwiek przyczynyanaliza przeżycia (26) 11 453 1) we wszystkich badaniach z wyjątkiem 1 stwierdzono statystycznie istotny korzystny związek między częstością uczęszczania na nabożeństwa religijne a ryzykiem zgonu z jakiejkolwiek przyczyny (metaanaliza: HR 0,73; 95% CI: 0,63–0,84)
2) w niektórych grupach chorych wyniki były zróżnicowane i występowały czynniki, które nie pozwalały na wyciągniecie jednoznacznych wniosków
3) w przypadku oceny innych (niż uczestnictwo w nabożeństwach religijnych) mierników duchowości stwierdzono korzystny wpływ lub brak wpływu na umieralność ogółem (zgon z jakiejkolwiek przyczyny)
zdrowie fizycznea prospektywne badanie kohortowe (11), analiza przeżycia (8), RCT (2)6323 wyniki dotyczące związku między miernikami duchowości a miernikami zdrowia fizycznego nie pozwalały na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków
zachowania zdrowotnebprospektywne badanie kohortowe (42)2903 1) w większości badań notowano statystycznie istotny korzystny związek między miernikami duchowości a miernikami uzależnienia od substancji psychoaktywnych, w tym ich nadużywania, wychodzenia z nałogu oraz popadania w nałóg
2) duchowość wiązała się z opóźnioną inicjacją seksualną, mniejszą liczbą partnerów seksualnych, a także zwiększoną aktywnością fizyczną
zdrowie psychicznecprospektywne badanie kohortowe (40), RCT (3), metaanaliza (2), analiza przeżycia (2)4785 1) w 77% badań uczestnictwo w nabożeństwach religijnych wiązało się z statystycznie istotnym zmniejszeniem ryzyka depresji; w zakresie innych wskaźników duchowości wyniki nie były jednoznaczne
2) w metaanalizie badań podłużnych wykazano, że uczestnictwo w nabożeństwach religijnych było związane ze zmniejszeniem prawdopodobieństwa wystąpienia depresji (OR 0,67; 95% CI 0,58–0,81)
3) interwencje wzmacniające duchowo wydają się związane ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia objawów depresji
4) dla pozostałych punktów końcowych stwierdzono zróżnicowany związek z miernikami duchowości; najsilniejsze dane wskazują na ochronny wpływ duchowości na ryzyko prób samobójczych
jakość życiad prospektywne badanie kohortowe (28), RCT (2), metaanaliza (1) 2548 1) w większości badań stwierdzono istotny i korzystny związek mierników duchowości z miernikami dobrostanu, jakości życia i zadowolenia z życia
2) w większości badań stwierdzono korzystny wpływ duchowości na funkcjonowanie fizyczne i poznawcze
a w zależności od badania: zdarzenia sercowo-naczyniowe i czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (18 badań), zgon z powodu nowotworu (4), inne choroby, w tym cukrzyca, otyłość i choroby płuc (5)
b w zależności od badania: nadużywanie substancji psychoaktywnych (39 badań), w tym: alkoholu (21), tytoniu (20), marihuany i narkotyków (20), zachowania seksualne (6), aktywność fizyczna (2), stosowanie profilaktyki zdrowotnej (1)
c w zależności od badania: depresja (32), próba samobójcza (7), zaburzenia lękowe i stres (4), poczucie rozpaczy (3), ogólne zdrowie psychiczne (3), zaburzenia odżywiania (2), zespół stresu pourazowego (2)
d samopoczucie, jakość życia i satysfakcja z życia (17), stan zdrowia w samoocenie badanych (3), funkcjonowanie poznawcze (6), funkcjonowanie fizyczne (5)

Wnioski

Uwzględnienie sfery duchowej powinno być istotną częścią spersonalizowanej i kulturowo wrażliwej opieki zdrowotnej nad chorymi, a religijne i kulturowe przejawy duchowości powinno się traktować jako jedną ze społecznych determinant zdrowia. Najważniejsze wnioski praktyczne sformułowane przez wielospecjalistyczny zespół ekspertów:
1) należy rutynowo włączać opiekę duchową do opieki medycznej nad ciężko chorymi
2) należy uwzględnić edukację dotyczącą opieki duchowej w procesie szkolenia członków interdyscyplinarnych zespołów medycznych opiekujących się ciężko chorymi
3) należy włączać specjalistów ds. opieki duchowej (np. kapelanów) w opiekę nad ciężko chorymi
4) należy uwzględniać w sposób zindywidualizowany wiedzę opartą na danych naukowych dotyczących związków między zdrowiem a przynależnością chorego do społeczności religijnej/duchowej
5) wśród profesjonalistów medycznych należy zwiększać świadomość istnienia danych naukowych świadczących o związku między korzyściami zdrowotnymi a przynależnością do społeczności religijnej/duchowej
6) w badaniach naukowych, ocenie społecznej i wdrażanych programach zdrowotnych należy uznać duchowość za czynnik społeczny związany ze zdrowiem.

KOMENTARZ

dr hab. n. med. Jakub Pawlikowski, prof. UML
Katedra Nauk Humanistycznych i Medycyny Społecznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Jak cytować: Pawlikowski J.: Komentarz. W: Duchowość w ciężkiej chorobie i w zdrowiu – przegląd systematyczny. Med. Prakt., 2022; 9: 121–124

Przegląd systematyczny kilkunastu tysięcy badań naukowych (z których do analizy włączono 586) opublikowany przez 17-osobowy zespół uznanych ekspertów z czołowych uniwersytetów (Harvarda, Duke, George Washington i in.), reprezentujących różne dyscypliny (onkologia, choroby wewnętrzne, psychologia, zdrowie publiczne)1 i obejmujący badania przeprowadzone na populacjach z różnych tradycji religijnych i krajów pozwala formułować wnioski i zalecenia o charakterze uniwersalnym, które wykraczają poza uwarunkowania kulturowo-religijne jednej społeczności. Przegląd obejmował badania z randomizacją, badania prospektywne i przekrojowe oraz metaanalizy, w których wykorzystano zwalidowane narzędzia oceny, i został podzielony na analizę wyników dotyczących znaczenia sfery duchowej w opiece nad ciężko chorymi oraz analizę związku między miernikami duchowości a populacyjnymi miernikami zdrowia.
Należy zauważyć, że definicje duchowości przyjęte w badaniach w dziedzinie medycyny i nauk o zdrowiu podkreślają, że nie jest ona tożsama z religijnością. Duchowość to wymiar ludzkiego życia stanowiący odniesienie do transcendencji i innych wartości egzystencjalnie ważnych, a religijność jest jedną z (najważniejszych) form jej przejawiania się.2 Badania związków między duchowością a zdrowiem zaczęły się dynamicznie rozwijać w drugiej połowie XX wieku, chociaż pierwsze publikacje oparte na podejściu empirycznym ukazywały się już pod koniec wieku XIX. Krytyka metodologiczna (zwłaszcza w ostatniej dekadzie XX w.) doprowadziła do podjęcia badań zaprojektowanych według bardziej rygorystycznej metodologii – prospektywnych badań obserwacyjnych, badań z randomizacją i metaanaliz.3 Komentowany artykuł Balboni i wsp. jest pierwszym tak obszernym przeglądem systematycznym obejmującym badania opublikowane w XXI wieku. Autorzy zachowali dużą ostrożność metodologiczną, wykluczając z analizy badania retrospektywne oraz publikacje obarczone nie tylko krytycznym (co jest powszechnym standardem), ale również poważnym ryzykiem błędu systematycznego według kryteriów Cochrane. Dodać należy, że z powodu przyjętych przez autorów kryteriów włączenia analiza nie uwzględnia wielu innych wartościowych publikacji (w tym monografii oraz publikacji nieanglojęzycznych, również niektórych badań opublikowanych w języku polskim).

Wnioski wskazują na istotne znaczenie sfery duchowej zarówno w praktyce klinicznej, jak i w zdrowiu publicznym. Najmocniej podkreślone praktyczne wnioski obejmują: potrzebę traktowania opieki duchowej jako stałego elementu opieki zdrowotnej, szkolenie osób pracujących z chorymi w zakresie opieki duchowej oraz właściwe przygotowanie kapelanów do pracy w zespole interdyscyplinarnym, a także wykorzystanie potencjału duchowości/religijności w działaniach z zakresu zdrowia publicznego. Uzyskane wyniki przypominają o potrzebie integralnego podejścia do człowieka w zdrowiu i w chorobie. Ciągle aktualne jest natomiast pytanie o mechanizm obserwowanych zależności między sferą duchową a funkcjonowaniem człowieka w zdrowiu i chorobie, choć analiza wrażliwości wskazuje, że jest mało prawdopodobne, aby inny niż związany ze sferą duchową czynnik wyjaśniał te związki.4 Konieczne są zatem dalsze badania.

Odnosząc wnioski z przeglądu do sytuacji w Polsce, należy zauważyć, że z jednej strony pozytywnym zjawiskiem jest dość powszechny dostęp do posługi kapelana w placówkach opieki zdrowotnej (szacuje się, że w szpitalach i hospicjach zatrudnionych jest w różnej formie około 600 kapelanów), aczkolwiek opieka duchowa nad chorymi jest słabo uregulowana prawnie w porównaniu z innymi formami specjalistycznej opieki duszpasterskiej. Bez wątpienia istnieje konieczność kształcenia członków personelu medycznego w zakresie opieki duchowej, a kapelanów w zakresie kompetencji pozwalających na efektywną współpracę z personelem medycznym w ramach interdyscyplinarnych zespołów terapeutycznych. W procesie kształcenia przed- i podyplomowego pracowników ochrony zdrowia zagadnienia związane z opieką duchową praktycznie nie są uwzględniane jako obligatoryjne (wyjątek stanowi Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy). Ponadto w badaniach i publikacjach z zakresu zdrowia publicznego do rzadkości należy uwzględnianie mierników duchowości (w tym aktywności religijnej) jako istotnej społecznej determinanty zdrowia. Trudno się oprzeć wrażeniu, że jest to do pewnego stopnia kulturowy spadek po wielu dekadach dominacji materialistycznej antropologii i socjologii, które wyznaczały światopoglądowe horyzonty badań naukowych, szczególnie w obszarze nauk humanistycznych i społecznych. Oświeceniowe, a potem materialistyczne modele antropologiczne i społeczne rozdzielały, a niekiedy nawet przeciwstawiały sobie sferę rozumu (wiedzy, nauki) i wiary (duchowości, religii). Z czasem jednak zrodziła się potrzeba ich integracji, co można również dostrzec na przykład w zaleceniach Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dotyczących opieki paliatywnej. W kontekście narastających problemów psychicznych i prób samobójczych w populacji polskiej (zwłaszcza wśród dzieci) zasadne wydaje się wyjście poza odziedziczony schemat i większe wykorzystanie potencjału sfery duchowej w opiece nad pacjentami i w działaniach z zakresu zdrowia publicznego.

Polskie Towarzystwo Opieki Duchowej w Medycynie od kilku lat podejmuje działania na rzecz integracji opieki duchowej w ramach całościowej opieki nad pacjentem, szkolenia kapelanów w zakresie kompetencji pomagających zrozumieć potrzeby pacjenta i ułatwiających bardziej efektywną współpracę z innymi profesjonalistami medycznymi, a także szkolenia pracowników ochrony zdrowia w zakresie opieki duchowej.5,6

Opieka duchowa powinna być częścią spersonalizowanej i kulturowo wrażliwej opieki medycznej, zarówno w obszarze klinicznym, jak i w działaniach z zakresu zdrowia publicznego. Być może z czasem WHO poszerzy definicję zdrowia, obejmując nią – obok sfer fizycznej, psychicznej i społecznej – również sferę duchową.

Podkreślić należy jednak konieczność zindywidualizowanego podejścia uwzględniającego sferę duchową. Obok pozytywnych związków duchowości ze zdrowiem i dużego potencjału oddziaływania, szczególnie w zakresie zdrowia psychicznego i kształtowania zachowań zdrowotnych, niektóre osoby mogą mieć negatywne doświadczenia w sferze duchowej oraz przejawy kryzysu religijnego, które wymagają spersonalizowanego i wrażliwego podejścia. Konieczne jest również uwzględnienie postępującej laicyzacji i „prywatyzacji” duchowości w Polsce, co skutkuje słabnącą religijnością i rosnącym zróżnicowaniem kulturowo-religijnym w polskim społeczeństwie (nie należy tego jednak mylić ze zmniejszeniem potrzeb duchowych), co wymaga wypracowania nowych procedur postępowania. Aktualnym wyzwaniem dla polskiego systemu ochrony zdrowia jest również zapewnienie odpowiedniej opieki duchowej pacjentom z Ukrainy. Wyzwaniem pozostaje też analiza znaczenia sfery duchowej w stanach nagłych, medycynie ratunkowej oraz wpływ na postawy personelu medycznego. Osobną kwestią, wymagającą odrębnej pogłębionej analizy, są skutki pandemii COVID-19 w opiece nad pacjentami, w tym również w zakresie opieki duchowej.

Piśmiennictwo:

1. Balboni T.A., VanderWeele T.J., Doan-Soares S.D. i wsp.: Spirituality in serious illness and health. JAMA, 2022; 328: 184–197
2. Puchalski C.M.: Integrating spirituality into patient care: an essential element of person-centered care. Pol. Arch. Med. Wewn., 2013; 123: 491–497 (Puchalski C.M.: Uwzględnienie duchowości w opiece nad chorym – niezbędny element opieki zorientowanej na pacjenta. Med. Prakt., 2016; 5: 116–124)
3. Pawlikowski J.: Problemy metodologiczne w badaniach nad związkiem pomiędzy religijnością a zdrowiem. (Methodological problems in the research on the relationship between religiosity and health). Stud. Metodolog., 2013; 30: 123–144
4. Pawlikowski J., Białowolski P., Węziak-Białowolska D., VanderWeele T.J.: Religious service attendance, health behaviors and well-being-an outcome-wide longitudinal analysis. Eur. J. Public. Health, 2019; 29: 1177–1183
5. Krajnik M.: Whole person care: a hope for modern medicine? Pol. Arch. Intern. Med., 2017; 127: 712–714
6. Pawlikowski J., Krajnik M., Kotlińska-Lemieszek A.: The role of spirituality among palliative care patients in Poland, Poland. [AUT.] W: Global perspectives in cancer care: religion, spirituality, and cultural diversity in health and healing. Ed. Michael Silbermann, Ann Berger [New York] 2022, Oxford University Press: 197–204