Formularz zgody dla duszpasterzy diecezjalnych i duchownych innych wyznań (do pobrania)

Pobierz formularz (doc)

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych**

Ja [..............................................................................], oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Administratora – Polskie Towarzystwo Opieki Duchowej w Medycynie z siedzibą w Krakowie 31-060, przy ul. Gazowej 14A, KRS: 0000611393, NIP: 6762505109, REGON: 364152720 moich danych osobowych w postaci imienia, nazwiska, numeru telefonu, adresu e-mail, w związku z realizowanym przez Administratora Programem "Bądź przy mnie - wsparcie społeczne i duchowe dla pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19”, którego celem jest m.in. minimalizowanie ograniczeń w zakresie dostępu chorych do opieki duchowej sprawowanej przez kapelana, w tym wsparcie w zakresie środków ochrony indywidualnej dla kapelanów. Dane osobowe przekazane są w celu zagwarantowania pacjentom kontaktu ze mną w ramach realizowanego Programu. Wyrażam zgodę na zamieszczenie moich danych osobowych w postaci imienia, nazwiska, telefonu, adresu e-mail na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Opieki Duchowej w Medycynie z siedzibą w Krakowie: http://ptodm.org.pl/

Powyższa zgoda została wyrażona dobrowolnie. Oświadczam, że zapoznałem się z informacją na temat przetwarzania danych osobowych oraz rozumiem jej treść. Przed wyrażeniem zgody poinformowano mnie o moich prawach: do dostępu do treści swoich danych oraz prawie ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, do przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu, cofnięcia zgody na ich przetwarzanie w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, prawie do skargi do organu nadzorczego, jak również o danych Administratora Danych Osobowych, okresie przechowywania danych i odbiorcach danych.

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ POLSKIE TOWARZYSTWO OPIEKI DUCHOWEJ W MEDYCYNIE*

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych "RODO"), informujemy, że:
1. Administratorem danych osobowych podanych w deklaracji jest organizator programu - Polskie Towarzystwo Opieki Duchowej W Medycynie z siedzibą w Krakowie 31-060, przy ul. Gazowej 14A, KRS: 0000611393, NIP: 6762505109, REGON: 364152720. We wszystkich sprawach dotyczących danych osobowych należy kontaktować się pod adresem siedziby Administratora (powyżej) lub adresem email: ptodm@ptodm.org.pl.
2. Dane osobowe będą przetwarzane w celu prowadzenia czynności zmierzających do realizacji udziału zainteresowanych podmiotów w programie oraz w celach dokumentacyjnych.
3. Podstawą prawną przetwarzania danych jest konieczność realizacji celów programu dla przystępujących do niego podmiotów.
4. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przystąpienia do programu.
5. Dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania podmiotom współpracującym z Administratorem w organizacji programu oraz podmiotom związanym z obsługą prowadzonej przez Administratora działalności statutowej, w szczególności w zakresie usług informatycznych, pocztowych i kurierskich, księgowych, consultingowych, prawnych i audytowych. W celu realizacji składowych programu, dane osobowe mogą zostać udostępnione partnerowi technologicznego programu w celu przekazania szpitalowi darowizny w postaci smartfonów.
6. W granicach przepisów prawa, osoba, której dane dotyczą ma prawo do dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania, uzupełnienia, usunięcia (prawo do bycia zapomnianym), złożenia sprzeciwu wobec przetwarzania; prawo do przenoszenia danych oraz ograniczenia przetwarzania w sytuacji gdy: (a) kwestionuje prawidłowość danych osobowych - na okres pozwalający Administratorowi sprawdzić prawidłowość tych danych, (b) przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a osoba, której dane osobowe są przetwarzane sprzeciwia się usunięciu danych osobowych żądając w zamian ograniczenia ich wykorzystywania, (c) Administrator nie potrzebuje już danych osobowych dla celów przetwarzania, ale są one potrzebne osobie, której dane osobowe są przetwarzane do ustalania, dochodzenia lub obrony roszczeń, a także prawo do cofnięcia, w dowolnym momencie, ewentualnie wyrażonych zgód, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
7. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uzna, że przetwarzanie jej danych osobowych narusza przepisy RODO.
8. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania oraz nie będą transferowane do państw trzecich bez zgody osoby, której dane dotyczą.
Potwierdzam zapoznanie się z informacjami zawartymi.

Organizator

Patronat honorowy

Partner merytoryczny

Partner Podpory I

Partnerzy Podpory II

Patronat medialny