Wdrażanie opieki duchowej w medycynie – doświadczenia polskie

Od Redakcji: artykuł powstał na podstawie wykładu autorki wygłoszonego podczas wirtualnej konferencji „Duchowość w medycynie – opieka duchowa jako niezbędna składowa całościowej opieki nad chorym”, zorganizowanej przez Polskie Towarzystwo Opieki Duchowej w Medycynie.
Obejrzyj wykład "Co może pomóc we wdrożeniu opieki duchowej w medycynie - polskie doświadczenia".
Wszystkie wykłady są dostępne na stronie www.mp.pl/opiekaduchowa2022.

Jak cytować: Krajnik M.: Wdrażanie opieki duchowej w medycynie – doświadczenia polskie. Med. Prakt., 2023; 1: 135–144

Skróty: CM UMK – Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, CMJ – Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, EAPC – European Association for Palliative Care, ESMO – European Society for Medical Oncology, NCCN – National Comprehensive Cancer Network, PTODM – Polskie Towarzystwo Opieki Duchowej w  Medycynie

Wprowadzenie do sytuacji opieki duchowej w medycynie w Polsce

Próbując ocenić obecną sytuację opieki duchowej w ramach opieki zdrowotnej w Polsce, warto się przyjrzeć z jednej strony temu, co może być jej zasobem i stanowić potencjał rozwoju, z drugiej zaś temu, co może ten rozwój ograniczać, hamować, a wręcz prowadzić do całkowitego oddzielenia opieki duchowej od rutynowej opieki nad chorymi. Niewątpliwie zasobem jest zagwarantowanie w Konstytucji RP dostępności opieki duszpasterskiej chorym hospitalizowanym. W związku z tym szpitale często zatrudniają kapelanów – zwykle osoby duchowne, najczęściej Kościoła rzymskokatolickiego (zgodnie z wiarą, z którą identyfikuje się większość Polaków). Ponadto szpitale powinny współpracować z niezatrudnionymi w nich osobami duchownymi innych wyznań gotowymi do niesienia pomocy religijnej swoim współwyznawcom, którzy trafili do danego szpitala i taką potrzebę deklarują. Kapelani szpitalni przychodzą na wezwanie chorego lub jego bliskich, zgłaszane drogą telefoniczną lub w kontakcie bezpośrednim, często za pośrednictwem pielęgniarki, lub sami odwiedzają oddziały szpitalne i oferują swoją obecność i opiekę duszpasterską. Polskie szpitale gwarantują zatem spełnianie potrzeb religijnych chorych zgodnie z wyznawaną wiarą.¹
Drugim potencjalnym zasobem opieki duchowej w Polsce jest dobrze rozwinięty system opieki paliatywnej. Nie chodzi tu tylko o samą jej filozofię i związane z nią całościowe podejście do chorego, w tym zainteresowanie jego sferą duchową. Ważny jest także, zwłaszcza w Polsce, kontekst historyczny – w trudnych czasach stanu wojennego opieka paliatywna rozwijała się w dużej mierze dzięki bardzo dużemu zaangażowaniu wspólnot religijnych, zwłaszcza parafialnych. Organizowały one sieć domowej opieki paliatywnej, w której osoby o różnych zawodach, zarówno medycznych, jak i pozamedycznych, pracowały przez lata całkowicie wolontaryjnie. Wydaje się, że mimo upływu czasu i  uregulowania statusu opieki paliatywnej, w tym jej finansowania ze środków publicznych, nadal duże znaczenie ma zaangażowanie wolontariuszy, spośród których wielu odnajduje sens swojej pracy w hospicjum w wierze i w byciu członkiem Kościoła.² Ponieważ opieka paliatywna ma już ugruntowaną pozycję w systemie opieki zdrowotnej, w szeroko rozumianym środowisku medycznym opieka duchowa kojarzy się jako świadczenie realizowane w ramach opieki paliatywnej.
Wspomniane wyżej zasoby mogą też jednak stanowić pewne ograniczenia. Obecnie nie postrzega się opieki duchowej jako części opieki zdrowotnej, lecz widzi się w niej jedynie realizację konstytucyjnie zagwarantowanego prawa każdego chorego do opieki duszpasterskiej. Niestety niewiele osób ma świadomość tego, że opieka duchowa przynosi wymierne korzyści – zwiększa efektywność leczenia i przeżywalność chorych, łagodzi depresję, lęk i ból, zwiększa satysfakcję personelu medycznego z pracy, a nawet obniża koszty opieki zdrowotnej.³ Kojarzenie opieki duchowej prawie wyłącznie z opieką paliatywną powoduje, że poza tą dziedziną nie wypracowano ani wytycznych, ani wymogów, ani nawet praktyk dotyczących potrzeb duchowych chorego, chociażby ich rozpoznawania przez lekarzy i pielęgniarki i sięgania po różnego rodzaju interwencje duchowe o udowodnionej skuteczności. Personel medyczny nie postrzega kapelanów szpitalnych jako specjalistów w dziedzinie opieki duchowej i członków zespołu terapeutycznego – widzi się w nich wyłącznie osoby przychodzące do chorego sygnalizującego potrzeby religijne. Nie ma też wymogów dotyczących edukacji personelu medycznego i kapelanów w zakresie opieki duchowej. Przygotowanie tych ostatnich nie podlega certyfikacji, muszą więc sobie radzić sami w zdobywaniu wiedzy i doskonaleniu umiejętności właściwego sprawowania opieki duchowej.

Inicjatywy Polskiego Towarzystwa Opieki Duchowej w Medycynie

Polskie Towarzystwo Opieki Duchowej w Medycynie (PTODM) powstało pod koniec 2015 roku głównie z inicjatywy osób ze środowiska medycznego, które – obserwując m.in. doświadczenia innych krajów – dostrzegły potrzebę zmian w polskim systemie opieki zdrowotnej. PTODM podjęło konkretne działania w tym kierunku, a główne z nich zostały wymienione w  tabeli 1.⁴

Pierwszym wyzwaniem było zdefiniowanie duchowości i opieki duchowej w medycynie. Z jednej strony pojawiła się obawa, że szeroko rozumiana duchowość wyprze religijność, z drugiej zaś, że opieka duchowa będzie fałszywie postrzegana jaka próba szerzenia religii. Należało zatem wyjaśnić, jak powinno się rozumieć duchowość. Według definicji przyjętej przez PTODM, i zbieżnej ze stanowiskiem European Association for Palliative Care (EAPC), sfera duchowości obejmuje nie tylko religijność, lecz także poszukiwania egzystencjalne oraz wartości, którymi człowiek żyje.^5,6 Dzięki wysiłkom edukacyjnym takie rozumienie duchowości zaczęło przenikać do świadomości polskiego środowiska medycznego. PTODM inicjowało publikacje na temat duchowości¹1 oraz konferencje poświęcone tej problematyce, takie jak Zimowe Szczyty Medycyny Paliatywnej. Pierwszy, pod hasłem „Serce i Duch w  Opiece Paliatywnej”, skupił środowiska specjalistów kardiologii, chorób wewnętrznych i medycyny paliatywnej, koncentrując się na potrzebach duchowych pacjentów z niewydolnością serca.^7-9 Ważnym owocem tej konferencji była wspólna deklaracja, nawołująca do podjęcia wspólnych działań mających na celu poprawę dostępu pacjentów z niewydolnością serca do opieki paliatywnej, podpisana przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, Towarzystwo Internistów Polskich, Polskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej oraz PTODM.⁹ Drugi Zimowy Szczyt, pod hasłem „Oddech i Duch w Medycynie Paliatywnej i Pneumonologii”, zgromadził z kolei środowiska medycyny paliatywnej i chorób płuc.¹⁰ Należy szczególnie podkreślić to, że zagraniczni wykładowcy tejże konferencji włączyli się w edukację studentów Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, w tym Collegium Medicum w  Bydgoszczy (CM UMK). Zorganizowano ponadto warsztaty dla przyszłych nauczycieli duchowości w medycynie, a PTODM wspomagało przygotowanie i wdrożenie pierwszego w Polsce programu nauczania duchowości w medycynie dla studentów kierunku lekarskiego w CM UMK.^12-14
Nadejście pandemii COVID-19 na początku 2020 roku zmobilizowało PTODM do tego, aby zatroszczyć się o duchowość chorych i personelu. Został opracowany i wdrożony ogólnopolski program „Bądź przy mnie – wsparcie społeczne i  duchowe dla pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19”.^15-18 Skąd nazwa „Bądź przy mnie”? Miało to związek po pierwsze z relacjami o samotności osób chorujących na COVID-19 i przebywających w szpitalu (niektóre z  tych relacji zostały opublikowane¹⁶), po drugie zaś z danymi uzyskanymi w listopadzie 2020 roku, przed rozpoczęciem programu, przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJ). Otóż badanie ankietowe przeprowadzone przez CMJ w blisko 200 szpitalach pokazało, że w ponad połowie z nich bliscy nie mieli możliwości pożegnania się z umierającym chorym, a co czwarty szpital nie zapewniał pacjentom bezpośrednich odwiedzin kapelanów.¹⁷ Okazało się, że nawet zagwarantowane w Konstytucji prawo do opieki duszpasterskiej nie sprzyja uznaniu kapelana za pełnoprawnego członka zespołu terapeutycznego (na równi z personelem medycznym) ani tego, że jego pomoc jest dla chorych i ich bliskich ważna. PTODM opublikowało swoje stanowisko¹⁵ dotyczące znaczenia opieki duchowej dla chorych na COVID-19 i rozpoczęło program „Bądź przy mnie”, który wsparły różne środowiska, nie tylko medyczne. Pierwsza część tego programu – „Porozmawiaj ze mną” – miała na celu zapewnienie możliwości bezpośredniego kontaktu chorego z bliskimi, druga – „Podnieś mnie na duchu” – zadbanie o  dostępność kapelana. Oddziały covidowe w 131 szpitalach, które przystąpiły do programu, otrzymały bezpłatnie od firmy Polkomtel smartfony wraz z usługą telekomunikacyjną do użycia przez chorych niemających własnego telefonu lub niebędących w stanie go użyć. Jednocześnie uświadamiano personelowi medycznemu, że dla chorych będących w  izolacji kontakt z bliskimi jest bardzo ważny i należy zadbać o jego umożliwienie, zwłaszcza umierającym, aby mogli się pożegnać z rodziną. W stworzeniu materiału edukacyjnego dla personelu medycznego pomogli znani polscy aktorzy.¹⁸
W ramach drugiej części programu, skierowanej do kapelanów, PTODM dostarczało kapelanom (jeśli była taka potrzeba) środki ochrony osobistej umożliwiające wejście na oddział szpitalny oraz przygotowało filmy instruktażowe, jak się bezpiecznie zachowywać w szpitalu w sytuacji zagrożenia epidemicznego. Program zakończył się w czerwcu 2022 roku. PTODM zostało też nagrodzone w konkursie Sukces Roku 2020 w Ochronie Zdrowia i uzyskało tytuł „Lider Roku 2020 w  Ochronie Zdrowia – działalność charytatywna” z uzasadnieniem, że działania PTODM wpłynęły na rzeczywistość w kraju podczas pandemii. Jednym z najważniejszych owoców programu „Bądź przy mnie” są kontynuowane do dzisiaj comiesięczne webinaria edukacyjne dla kapelanów.¹⁹
Kolejnym ważnym działaniem PTODM było opracowanie programu kształcenia w zakresie opieki duchowej i certyfikacji kapelanów szpitalnych w Polsce;²⁰ program ten znajduje się obecnie na etapie konsultacji.
W grudniu 2022 roku PTODM zorganizowało w internecie konferencję „Duchowość w medycynie – opieka duchowa jako niezbędna składowa całościowej opieki nad chorym”, współfinansowaną ze środków budżetu państwa w ramach programu Ministerstwa Edukacji i Nauki „Doskonała Nauka”. Do wygłoszenia wykładów, mających posłużyć do stworzenia materiału edukacyjnego do wykorzystania w Polsce, zaproszono przede wszystkim uznanych w świecie ekspertów w dziedzinie opieki duchowej w medycynie.²¹

Wytyczne praktyki klinicznej jako narzędzie wdrażania wysokiej jakości opieki duchowej w medycynie – casus onkologii

Zgodnie z przyjętymi w wielu krajach i w wielu dziedzinach medycyny wytycznymi dotyczącymi opieki duchowej lekarz i  pielęgniarka są zobowiązani do tego, aby zadbać o nawiązanie z chorym odpowiedniej relacji nacechowanej współczuciem oraz o komunikację opartą na wrażliwości, uważnym słuchaniu i byciu z chorym „tu i teraz” (ryc. 1).

Ryc. 1. Rola lekarza i pielęgniarki w świadczeniu opieki duchowej zgodnie z dobrą praktyką kliniczną

Takie podejście stanowi podstawę dla przeprowadzenia „wywiadu duchowego”, który pomaga zrozumieć po pierwsze, jak chory sobie radzi i do jakich jego zasobów można sięgać, żeby wzmocnić efektywność prowadzonej terapii, a po drugie – co może być źródłem jego słabości i cierpienia. Oprócz wywiadu trzeba umieć także przeprowadzić skrining potrzeb duchowych, aby się dowiedzieć, czy chory nie odczuwa cierpienia duchowego i czy nie wymaga natychmiastowej pomocy w  tym zakresie. Kolejną powinnością personelu medycznego jest współpraca z kapelanem, na przykład wezwanie go do chorego i poproszenie, aby przeprowadził bardziej dogłębną ocenę sfery duchowej i wdrożył odpowiednie postępowanie, jeśli stwierdzi niezaspokojone potrzeby lub cierpienie duchowe. Ponadto w różnych sytuacjach klinicznych może pomóc zaangażowanie pozostałych członków zespołu zajmującego się chorym, w celu wdrożenia innych interwencji duchowych; najczęściej dotyczy to pacjentów w zaawansowanym stadium choroby, u kresu życia lub w stanie jego zagrożenia (np. na oddziałach intensywnej terapii).
Bezrefleksyjne skopiowanie powyższych wytycznych w polskich szpitalach byłoby dzisiaj problematyczne z kilku powodów. Poza opieką paliatywną kapelanów nie postrzega się w Polsce jako członków zespołów terapeutycznych, a poza tym w większości nie są oni do takiej roli odpowiednio przygotowywani. Kolejnym wyzwaniem jest nakłonienie lekarzy i  pielęgniarek, aby chcieli przeprowadzać skrining potrzeb duchowych. Warto tu przytoczyć schemat potrzeb według koncepcji Davida Hui i Eduarda Bruery, odnoszącej się do ich pilności i znaczenia dla chorego (ryc. 2).²²

Ryc. 2. Pilność i znaczenie potrzeb chorego (na podstawie 22. poz. piśmiennictwa)

Pilność i znaczenie danej potrzeby dla chorego niekoniecznie idą w parze, tzn. zwykle na pierwszy plan wysuwają się pilne potrzeby fizyczne i psychiczne, ale gdy zostaną już one spełnione, zaczynają się ujawniać potrzeby, które mogą być dla chorego najważniejsze, często właśnie ze sfery duchowej. Jeśli chcemy towarzyszyć i skuteczniej pomagać pacjentom, powinniśmy te potrzeby odsłonić. Jeżeli jesteśmy dobrymi obserwatorami i słuchaczami, to często potrafimy zobaczyć/usłyszeć to, co się u chorego dzieje w sferze fizycznej, społecznej (z kim chory przyszedł, jacy są jego bliscy) i psychicznej (może sam nam powiedzieć o emocjach), choć oczywiście o wszystko powinniśmy go w sposób adekwatny zapytać. Musimy przy tym pamiętać, że poza wyjątkowymi sytuacjami chory sam z siebie raczej nie zacznie nam opowiadać o swoim życiu duchowym. Lekarz czy pielęgniarka powinni zatem pamiętać, aby o tę sferę zapytać. Taki obowiązek podkreślają praktycznie wszystkie wytyczne dobrej praktyki klinicznej. Warto przybliżyć tu kilka dokumentów z dziedziny onkologii. Onkolodzy amerykańscy wskazują na zalecenia praktyki klinicznej w zakresie wysokiej jakości opieki paliatywnej.²³ Są one znakomitym przykładem powszechnie znanych, funkcjonujących w środowisku medycznym w Stanach Zjednoczonych, rekomendacji, które dokładnie określają, kiedy, jak, dlaczego i co powinien zrobić personel medyczny. Skrining potrzeb duchowych należy zgodnie z tymi wskazówkami powtarzać przy każdej ocenie pacjenta, a wywiad duchowy ukierunkowany na ocenę zasobów chorego – przy przyjmowaniu go pod opiekę i  przy pierwszej ocenie, ponieważ uzyskane informacje rzutują na niektóre decyzje terapeutyczne. Do szczegółowej oceny potrzeb duchowych będzie potrzebny specjalista opieki duchowej, czyli odpowiednio wyszkolony kapelan. Dla polskich lekarzy i pielęgniarek bardziej dostępne mogą być wytyczne ujęte w Białej księdze EAPC, przetłumaczone na język polski.²⁴ W nich również szczegółowo opisano, jakie narzędzia stosować w jakich sytuacjach; niektóre z  tych narzędzi są dostępne w języku polskim i zostały zwalidowane w populacji polskiej.^25,26 Ponieważ w tytułach cytowanych wytycznych pojawia się opieka paliatywna, można odnieść błędne wrażenie, że opieka duchowa jest wyłącznie częścią opieki paliatywnej. Warto zatem wskazać na przykład wytyczne European Society for Medical Oncology (ESMO) z 2021 roku, według których cierpienie duchowe powinno się oceniać w ramach rutynowej opieki nad chorym na nowotwór będącym u kresu życia.²⁷ Na konieczność świadczenia opieki duchowej na każdym etapie chorowania i w każdym miejscu leczenia chorego dobitniej wskazują wytyczne National Comprehensive Cancer Network (NCCN; sieć 32 czołowych ośrodków onkologicznych w Stanach Zjednoczonych) dotyczące postępowania w cierpieniu określanym jako dystres – nieprzyjemne doświadczenie natury psychologicznej, społecznej, duchowej i fizycznej, które rzutuje na to, jak chory radzi sobie z chorobą, jej objawami i leczeniem.²⁸ NCCN podkreśla znaczenie pomocy tym chorym jako części strategii terapeutycznej. Stąd wytyczne NCCN obligują onkologów do tego, aby u każdego pacjenta ocenić, czy nie cierpi on także w sferze psychicznej lub duchowej. W uzasadnieniu tego zalecenia podano, że religijność i duchowość są pozytywnie związane ze zdrowiem fizycznym i że na przykład modlitwa może być dla chorego ważnym zasobem, z którego będzie czerpał siłę do radzenia sobie w chorowaniu. Bardzo się to różni od dominującego w  Polsce przekazu, że zadbanie o spełnienie potrzeb religijnych chorego jest jedynie wypełnieniem prawa zagwarantowanego w Konstytucji. Z wytycznych NCCN płynie przekaz, że opieka duchowa się opłaca (m.in. zwiększa skuteczność interwencji medycznych) i dlatego jest zalecana. NCCN promuje tzw. termometr dystresu jako proste, dostępne w ponad 70 językach (także polskim), choć mało swoiste narzędzie.²⁹ Chorego informuje się, czym jest dystres, i pyta o samoocenę w tym zakresie. Jeśli wskazuje ona na ryzyko dystresu, prosi się chorego, aby się postarał zidentyfikować jego prawdopodobną przyczynę. Jeżeli wskaże czynnik ze sfery duchowej/religijnej, trzeba podjąć współpracę z kompetentnym kapelanem, który będzie potrafił dokładniej zbadać sferę duchową i zastosować odpowiednie interwencje (ryc. 3).

Ryc. 3. Współpraca z kapelanem w zespole onkologicznym według wytycznych National Comprehensive Cancer Network (na podstawie 28. poz. piśmiennictwa)

Standardy akredytacji szpitali jako szansa wdrożenia wysokiej jakości opieki duchowej w Polsce

We wprowadzeniu opieki duchowej w różnych dziedzinach medycyny pomogłoby włączenie standardu świadczenia dobrej opieki duchowej do wymogów akredytacyjnych dla szpitali. Jako wzór można wskazać australijski dokument opracowany przez Healthcare Chaplaincy Network i Spiritual Care Association, który zawiera parametry ewaluacji jakości świadczonej opieki duchowej (tab. 2).³⁰ Takie wytyczne postępowania nie tylko pomagają ustalić, czy opieka duchowa jest świadczona na zadowalającym poziomie, ale też nakładają wymóg, aby do pomiaru jej jakości i  raportowania używać wystandaryzowanych narzędzi o udowodnionej wartości.

W Polsce wśród aktualnych standardów akredytacji szpitali (opracowanych przez CMJ) tylko jeden dotyczy opieki duchowej, a konkretnie jednego z jej wymiarów – opieki duszpasterskiej.³¹ Na szpital nakłada się wymóg zapewnienia pacjentom możliwości korzystania z opieki duszpasterskiej, czyli religijnej. Oznacza to przede wszystkim zorganizowanie wizyty kapelana oraz miejsca modlitewnego. W oczekującej na publikację aktualizacji szpitalnych standardów akredytacyjnych, zaakceptowanych przez środowiska medyczne i Radę Akredytacyjną powołaną przez Ministra Zdrowia, wprowadzono nowy wymóg – dostępu do szeroko rozumianej opieki duchowej. CMJ wykorzystało definicję duchowości według PTODM, podkreślając, że:

1. szpital ma zadbać o wzmacnianie sfery duchowej dzięki wprowadzeniu do praktyki klinicznej personelu medycznego rozpoznawania potrzeb duchowych pacjenta i ich realizacji oraz oferowaniu rodzinie chorego wsparcia w żałobie po jego śmierci
2. będzie prowadzona edukacja personelu medycznego w zakresie rozpoznawania potrzeb duchowych i podstawowej opieki duchowej.

Realizacja tego nowego standardu powinna przynieść wymierne korzyści zarówno pacjentom w polskich szpitalach, jak i  całemu systemowi ochrony zdrowia.

Podsumowanie

W Polsce opieka duchowa w medycynie rzadko wykracza poza spełnianie potrzeb religijnych, a jej realizacja w szerszym zakresie jest kojarzona przede wszystkim z opieką paliatywną. Mimo intensyfikacji wysiłków różnych środowisk, w tym PTODM, opieka duchowa ciągle nie jest uznawana za niezbędną składową opieki zdrowotnej o udowodnionej efektywności klinicznej i ekonomicznej. Poza opieką paliatywną personel medyczny nie prowadzi rutynowego wywiadu duchowego ani skriningu w kierunku cierpienia duchowego. Tylko jeden uniwersytet medyczny w Polsce (CM UMK w Bydgoszczy) realizuje program nauczania opieki duchowej w medycynie obligatoryjny dla studentów kierunku lekarskiego. Kapelani nie są traktowani jak członkowie zespołu terapeutycznego, nie ma też systemu ich certyfikacji, określającego wymagania w  zakresie wiedzy dotyczącej specjalistycznej opieki duchowej i umiejętności jej świadczenia. Działania edukacyjne prowadzone przez PTODM, jak również wprowadzenie nowego standardu akredytacyjnego powinny pomóc w rozwoju opieki duchowej w polskich szpitalach.